I Percorsi Ospedale-Territorio UVM : Unità di Valutazione Multidimensionale.L’esperienza del Dipartimento Post Acuzie e Riabilitazione dell’Azienda USL di Forli.

Per l’Azienda USL di Forlì il progetto dell’implementazione di una Unità di Valutazione Multidimensionale è nato nel 2007, all’interno del sistema di sanità forlivese, con l’obiettivo di facilitare e favorire la presa in carico del paziente nel sistema di cure acuzie/post acuzie/territorio. La urgenza dell’ implementazione di uno strumento di passaggio tra il sistema acuzie – post-acuzie e territorio nasce dalla organizzazione del padiglione Morgagni come Ospedale “High Care” (modello assistenziale per intensità di cura) posto al centro di una rete di servizi in grado di assistere ogni tipo di paziente a seconda della gravità della patologia. Questo ha richiesto nuovi metodi di programmazione basati sul principio della gradualità dell’offerta assistenziale a seconda della gravità della patologia e quindi dell’intensità di cura (acuto, sub-acuto, post-acuto, cronico).
Il problema rilevato all’origine è stata la mancanza di una funzione strutturata che possa agevolare la presa in carico dei pazienti ricoverati in acuzie verso il post-acuzie e che garantisca la continuità di un percorso dall’ospedale al rientro al domicilio o in struttura. Di qui è nato il progetto UVM (unità di valutazione multidimensionale) che risponde alla necessità di formulare un percorso personalizzato ad ogni paziente, favorire la comunicazione ospedale territorio (RSA, Case Protette, servizi Sociali) e il coinvolgimento di paziente e care-giver, migliorare anche la risposta alle esigenze dei reparti per acuti.
Si è quindi creata una equipe autonoma, dedicata alla valutazione, presa in carico del paziente, definizione del percorso clinico-assistenziale-riabitativo piu’ appropriato in considerazione dei bisogni globali dello stesso : clinico-assistenziali-sociali-riabilitativi.L’equipe è in carico al Dipartimento di Post Acuzie e Riabilitazione.
Il team è composto da un medico dell’area post-acuti (Internista, geriatra o fisiatra) , una infermiera case manager, una Fisioterapista, una assistente sociale.
Il medico effettua la valutazione clinica secondo criteri di eleggibilità al fine di verificare l’appropriatezza clinica del trasferimento in area post-acuti e l’eventuale progetto riabilitativo .
Il case manager infermieristico in tale contesto si configura come l’anello di congiunzione fra le varie figure professionali nella gestione dei percorsi fra acuto ,post-acuto e territorio
La figura professionale del Case manager di percorso trova collocazione all’interno del Progetto Aziendale di attivazione dell’Unità di Valutazione Multidisciplinare (UVM) come risorsa essenziale nella gestione dei percorsi clinico assistenziali dei paziente, in quanto è colui che si assume la responsabilità di attivare il percorso più idoneo in stretta collaborazione con il team UVM tenendo conto delle risorse ospedaliere (posti letto) e territoriali (posti RSA , servizi socio sanitari territoriali) disponibili e delle richieste di trasferimento da parte dell’area per acuti, mantenendo sempre al centro i bisogni del paziente e del care giver.
La fisioterapista funge da raccordo con il percorso ausili, il percorso riabilitativo ospedaliero e domiciliare.
L’assistente sociale è ’responsabile dell’attivazione dei percorsi socio -assistenziali istituzionali e del raccordo con il Programma Integrazione Socio – Sanitaria.
La presa in carico globale del paziente risulta quindi la filosofia cardine dell’UVM, che già al momento della valutazione clinico assistenziale del paziente in area per acuti ,attraverso un primo colloquio con il paziente e i familiari raccoglie una serie di elementi riguardanti il contesto socio-economico e familiare utili a stabilire la necessità del coinvolgimento dei servizi sociali.
Ai fini della presa in carico durante tutto il percorso di malattia del paziente attraverso i diversi settig clinico-assistenziali presenti in azienda, è imprescindibile l’integrazione del percorso UVM e UVG ospedaliera: la valutazione UVG viene infatti attivata e effettuata
dagli stessi professionisti che hanno svolto la valutazione in area per acuti garantendo continuità assistenziale al paziente e assicurando ai familiari la presenza di professionisti di riferimento durante tutto il periodo di degenza.
La presenza di una cartella clinica ed infermieristica informatizzata per ogni paziente ha generato la necessità di strutturare un gestionale informatizzato UVM che, inserendosi nel sistema operativo già presente, consenta la messa in rete della cartella UVM , migliorandone la tracciabilità e favorendo la costituzione di un database di pazienti “conosciuti”.
Concludendo si puo’ affermare che l’UVM è quella funzione che,valutando il prima possibile il cittadino all’interno del sistema ospedaliero,ne pianifica la dimissione personalizzadone il percorso in integrazione di professionisti ed in accordo con la famiglia.

INF Case Manager: Terrasi Marinella e Zoli Mirella
ASS.Sociale: De Rocchi Emma e Guidi Alessandra
Fisioterapista: Corzani Simonetta
Dott.Germano Pestelli