Distorsione della caviglia

Un evento improvviso ed inaspettato come quello che si determina in un cambio di direzione, nel tentativo di schivare un avversario durante una partita di calcio, oppure camminando sbadatamente su un sentiero di montagna accidentato senza accorgersi delle asperità del terreno può causare una “storta” alla caviglia ovvero una distorsione parlando in linguaggio medico. Il trauma determina un movimento innaturale e ad alta velocità che supera la capacità delle strutture che proteggono l’articolazione di resistere alla sollecitazione esterna determinano nei casi più gravi la lesione dei legamenti. Questi normalmente hanno la capacità di rendere l’articolazione stabile durante il movimento; nei traumi, in base alla gravità, si può passare dall’elongazione ovvero la rottura di poche fibre fino alla completa rottura del legamento stesso dove la struttura perde la propria integrità e la capacità di proteggere l’articolazione contro altre distorsioni. Tutte le articolazioni ne sono provviste e al contrario di quello che si potrebbe pensare non sono strutture inerti ma altresì dotate di speciali terminazioni nervose con funzione di recettore che li rende di notevole importanza nel fornire informazioni al cervello sulla posizione in cui si trova ogni articolazione in un determinato momento. Noi non ci accorgiamo di questo perchè sono informazioni che non raggiungono il livello di coscienza ma continuamente aggiornano il sistema nervoso centrale sui nostri movimenti, dettagli questi molto importanti per la prevenzione degli infortuni. Questi recettori meglio noti come meccanocettori, recettori sensoriali o recettori propriocettivi, non sono presenti solamente nei legamenti ma anche in altre strutture articolari, nei tendini e nei muscoli; ne sono provvisti ad esempio i legamenti crociati, i menischi ed il cercine della spalla. Le informazioni provenienti da queste strutture, insieme a quelle che arrivano da altri organi di senso come le informazioni visive, tattili, acustiche e vestibolari, sono fondamentali per il controllo da parte del sistema nervoso del movimento, della coordinazione, della postura e dell’equilibrio. Si tratta infatti di feed-back sensoriali che dalla periferia raggiungono il cervello e da questo vengono utilizzate per programmare l’esecuzione dei normali movimenti, il mantenimento della nostra postura o l’attuarsi di risposte motorie protettive in caso di perturbazioni esterne come avviene nei traumi distorsivi. Continuamente e senza che ce ne accorgiamo si assiste ad un flusso di informazioni che dall’esterno viaggiano verso il cervello e, dopo essere state elaborate, da questo tornano in periferia sotto forma di comandi per i muscoli: il risultato è una risposta motoria finalizzata. Nelle distorsioni di caviglia si assiste ad una serie di eventi tra loro collegati che porta a riduzione del controllo propriocettivo cioè la capacità di conoscere con esattezza la posizione di una parte del corpo, in questo caso la caviglia, nello spazio che ci circonda. Questa abilità dipende da un meccanismo delicato e complesso, come sopra ricordato, e prevede l’integrità ed il buon funzionamento di tutti i componenti del sistema deputato a controllare e proteggere la caviglia: dai recettori periferici, all’articolazione, ai muscoli, al sistema nervoso. Il trauma molto rapidamente porta a perdita della funzione ma non altrettanto rapidamente questa può essere recuperata infatti è necessario riabilitare e quindi rieducare tutti gli anelli della catena, cervello compreso. Al momento attuale questo rappresenta il problema maggiore perchè non sempre è facile rieducare il sistema nervoso: ecco che si spiega l’alto rischio di andare incontro ad una nuova distorsione anche se tutto sembra recuperato in maniera ottimale. Non bisogna dimenticare di riallenare il cervello proprio come facciamo con la caviglia, con i muscoli o con qualsiasi altra parte del corpo colpita da un infortunio perchè anche se non direttamente interessato dal trauma, come accade invece ai legamenti che possono essere lesionati con danno della propria struttura, può andare incontro a perdita della funzione. Ma cosa accade con precisione quando una caviglia va incontro a distorsione? E’ possibile dividere le conseguenze in due gruppi: alterazioni meccaniche e funzionali. Da un lato quindi si può determinare danno alle strutture articolari ed in particolare ai legamenti; nella maggior parte dei casi il trattamento prevede un periodo di protezione con o senza tutore, in modo che questi possano riparare, anche se, è bene ricordare, che nei casi più gravi ed in caso di più episodi distorsivi non si riesce a ripristinare la capacità di rendere l’articolazione stabile in quanto le caratteristiche strutturali e biomeccaniche dei legamenti non tornano mai quelle della struttura sana: la caviglia può diventare instabile. Sempre nell’ambito delle alterazioni meccaniche si può osservare limitazione dell’artrocinematica ovvero riduzione dei normali movimenti della caviglia conseguenza del trauma, del dolore, del versamento e dell’immobilità. Ecco quindi che diventa molto importante il recupero precoce del movimento su piani che non sollecitano i legamenti che stanno riparando e laddove siano presenti limitazioni dell’artrocinematica è necessario intervenire con mobilizzazioni passive accessorie. Il fisioterapista in questo caso esegue movimenti di tipo traslazionale che altrimenti non sarebbero possibili autonomamente, questo porta poi al recupero dei movimenti della caviglia sugli altri piani più rapidamente. La riabilitazione deve iniziare precocemente e deve essere basata su esercizi funzionali che riproducono movimenti della vita quotidiana e dell’attività sportiva in modo da riapprendere sequenze motorie complesse stimolando la riacquisizione del controllo neuromuscolare. Nell’ambito delle alterazioni funzionali conseguenti al trauma ricordiamo: deficit della propriocezione, riduzione del controllo neuromuscolare, perdita di forza muscolare e riduzione del controllo posturale. Come sopra ricordato e a conferma di quanto anticipato sull’importanza dei recettori propriocettivi presenti nei legamenti uno Studio ha dimostrato come il deficit del controllo propriocettivo di soggetti con instabilità di caviglia conseguente a numerose distorsioni scompariva dopo intervento chirurgico di riparazione dei legamenti e successiva riabilitazione. Alla chirurgia spetta quindi il compito di ricostituire l’integrità di una struttura lesionata mentre alla riabilitazione il compito di restituire una funzione persa. Il controllo neuromuscolare si attua sia con un’attività muscolare preparatoria che prevede la programmazione di movimenti sulla base delle informazioni sensitive derivanti da esperienze passate che con un’attività muscolare reattiva che si esplica attraverso la continua regolazione del movimento mediante vie riflesse che prevedono movimenti automatici che avvengono senza il bisogno di pensare e programmare il movimento stesso. L’origine della riduzione del controllo motorio dopo trauma distorsivo non è ancora completamente conosciuta anche se ricerche hanno dimostrato che sia le informazioni sensitive provenienti dai recettori periferici che la risposta muscolare proveniente dal sistema nervoso centrale sono alterate. Per questo l’obiettivo del recupero è quello di riprogrammare con esercizi specifici il sistema di controllo neuromotorio cercando di ridurre la latenza di attivazione muscolare in modo da attuare schemi motori protettivi, in altre parole rieducare i muscoli, i muscoli peronieri in particolare, a contrarsi rapidamente e quindi a proteggere l’articolazione prima che si verifichi una situazione pericolosa come ad esempio un trauma distorsivo. Questo non può prescindere dalla riabilitazione del sistema nervoso centrale perchè gli schemi motori vengono progettati dal cervello e i muscoli sono gli esecutori periferici di una complessa pianificazione dei centri superiori: il cervello può essere rieducato proprio come un muscolo, bisogna solo attuare la modalità adeguata per allenarlo. Altre evidenze scientifiche confermano che una banale distorsione della caviglia implica una alterato controllo del movimento da parte del sistema nervoso infatti in soggetti colpiti da questo infortunio si verifica un alterazione posturale e del controllo muscolare non solo come ci si aspetterebbe nell’arto colpito ma anche in quello sano. E’ questa una chiara dimostrazione di come sia presente una riduzione dei meccanismi centrali di controllo neuromotorio: la rieducazione deve quindi prevedere la riorganizzazione di strategie per il controllo posturale e migliorare la qualità delle risposte a perturbazioni esterne. Il cervello normalmente è in grado di progettare una sequenza motoria e con il trauma questa abilità è ridotta o persa, ecco che il fine del recupero è quello di far si che questa capacità venga riacquisita attraverso la somministrazione di stimoli adeguati inclusi nei programmi di rieducazione. Il Sistema nervoso quindi può essere paragonato ad una centralina che invia ordini ai muscoli e alle articolazioni per attuare movimenti, con l’infortunio oltre al danno delle strutture della caviglia anche la centralina va in tilt, il complesso compito dei riabilitatori è quello di riprogrammarla.