Il 28 settembre 2015 il Presidente della SIMFER Dott. Paolo Boldrini ha inviato una lettera, frutto della discussione dell’Ufficio di Presidenza, al Ministro della Salute e al Direttore AGENAS commentando con alcune osservazioni le recenti proposte normative relative alla riorganizzazione dell’assistenza erogata dal Servizio Sanitario Nazionale, con particolare riferimento al settore della riabilitazione, e nell’intento di contribuire in maniera propositiva a tale riassetto, nell’interesse degli utenti, dei professionisti e della comunità in generale.
Osservazioni e Proposte
OSSERVAZIONE 1
Gli elementi desumibili dagli attuali sistemi informativi relativi all’area della degenza riabilitativa non consentono di identificare situazioni di sicura inappropriatezza, bensì aree di inappropriatezza “potenziale”, di cui è opportuna la verifica attraverso un perfezionamento dei sistemi di rilevazione ed una esplicita ed omogenea definizione dei criteri di valutazione (cfr il documento del Ministero della Salute Metodologia per la definizione dei criteri/parametri di appropriatezza ed efficienza dei ricoveri di riabilitazione ospedaliera, 2013). Questo aspetti rimanda ad una problematica più generale: il “cruscotto” attuale di monitoraggio dell’assistenza riabilitativa a livello nazionale non appare sufficiente a descrivere gli aspetti veramente rilevanti del processo di cura , né tantomeno dei suoi esiti; ancora più problematica è la situazione a livello ambulatoriale e territoriale, delle strutture intermedie, dell’assistenza protesica. Inoltre, non esistono al momento sistemi attendibili per valutare l’aspetto di continuità delle cure, essenziale in riabilitazione. I limiti degli attuali flussi informativi si sono riverberati anche sulle recenti proposte di revisione dei LEA, che spesso, almeno nel settore riabilitativo, hanno dovuto riportare previsioni gravate da ampi margini di incertezza. Sono inoltre note le marcate disomogeneità regionali per quanto riguarda diversi aspetti dell’assistenza riabilitativa in regime di ricovero, quali ed esempio modalità e criteri di accesso alle strutture, classificazione delle strutture, classificazione degli episodi di ricovero, valori soglia di durata considerati come appropriati, etc; in tale situazione, appare problematico individuare criteri di valutazione dell’appropriatezza che diano una adeguata garanzia di equità nella fruizione dei servizi e di confrontabilità delle pratiche assistenziali/riabilitative.
PROPOSTA 1
Si ritiene necessario che siano definiti in prima istanza e nel breve-medio termine: • criteri generali omogenei per la classificazione delle strutture di degenza riabilitativa, superando o almeno attenuando le difformità regionali; • criteri per una univoca definizione operativa dell’”evento indice”, dei livelli di complessità, tipo e gravità delle condizioni disabilitanti che comportano il maggior impego di risorse riabilitative; • criteri generali omogenei per la codifica nelle SDO riabilitative, che consentano la descrizione delle procedure caratterizzanti l’episodio di ricovero riabilitativo; • indicatori di continuità assistenziale, non solo relativi all’accesso alle strutture riabilitative, ma anche alla successiva restituzione della persona all’ambiente extraospedaliero; • indicatori omogenei di esito. Questo nella prospettiva a lungo termine di un progetto istituzionale di portata nazionale e di ampio respiro per la definizione di un sistema più aggiornato ed omogeneo di indicatori relativi al settore della riabilitazione, che a giudizio della SIMFER rappresenta una priorità ed un investimento sulla qualità e sostenibilità futura del settore, e su cui la Società è disponibile ad offrire il massimo contributo tecnico -scientifico.
OSSERVAZIONE 2
E’ senz’altro condivisibile orientare ulteriormente le strutture di degenza riabilitativa alla presa in carico delle situazioni in fase precoce, e quanto più possibile in continuità con l’evento acuto, sia per ragioni di corretta pratica clinica che per dare risposte organizzative adeguate alla sempre maggiore caratterizzazione delle strutture per acuti come setting ad alta intensità diagnostico terapeutica e a ridotta durata di degenza. Si tratta di una linea di tendenza che si è già andata delineando negli ultimi anni (cfr il già citato documento del Ministero della Salute Metodologia per la definizione dei criteri/parametri di appropriatezza ed efficienza dei ricoveri di riabilitazione ospedaliera, 2013). Riteniamo tuttavia che vada sottolineato che “evento acuto” non è sempre e necessariamente un evento che determina il ricovero in unità per acuti. L’”evento acuto” che può generare un bisogno riabilitativo va inteso come un evento morboso (o una serie di eventi morbosi) di durata definita, cui non consegue un rapido ripristino delle precedenti condizioni e che comporta la comparsa o l’aggravamento di una condizione di limitazione funzionale (disabilità) . Vi sono situazioni nelle quali un evento acuto di questo genere viene gestito in ambito extraospedaliero, ma ugualmente determina l’insorgenza o l’aggravamento di una condizione di disabilitante che può correttamente essere gestita solo con un successivo ricovero riabilitativo. E’ questo il caso, ad esempio, di persone con patologie disabilitanti ad andamento cronico, in particolare se gravate da comorbidità o in condizioni di multimorbidità, in cui un evento acuto intercorrente scompensa una situazione di relativo precedente equilibrio. Va tenuto presente inoltre, che l’intervento su un segmento della filiera di cura, quale quello del ricovero, dovrebbe considerarne l’impatto anche sugli altri settori del percorso riabilitativo. E’ noto infatti che gli interventi riabilitativi si declinano in genere in diverse fasi e in diversi setting di cura, che necessitano di adeguata integrazione e continuità (non a caso le normative fanno riferimento al “progetto” e “percorso” riabilitativo individuale).
PROPOSTA 2
Si ritiene necessario, nella programmazione dei servizi di degenza riabilitativa, mantenere una quota parte di risorse (in termini di episodi di ricovero, o di giornate di degenza) da destinare al soddisfacimento di questo tipo di bisogno, che sia pertanto da considerarsi appropriata, a condizione che vi sia chiara individuazione dell’”evento indice” che genera il fabbisogno riabilitativo e che vengano rispettati i requisiti generali di appropriatezza per l’accesso ai setting degenziali. La quota di risorse da destinare a tale fabbisogno è da considerarsi sensibilmente inferiore rispetto a quella destinata ai ricoveri a provenienza dalle strutture per acuti, ma distinta da eventuali quote destinate a ricoveri a scopo valutativo.
