Lo schema di decreto sui Livelli Essenziali di Assistenza è all’esame delle Commissioni della Camera (Affari Sociali) e del Senato (Igiene e Sanità); le Commissioni stanno svolgendo le audizioni dei soggetti il cui parere è ritenuto rilevante per lo sviluppo del provvedimento.
È importante e significativo che la Simfer sia stata inclusa nel calendario delle audizioni, a conferma della sua credibilità nell’interlocuzione con le istituzioni.
L’audizione della Simfer si è tenuta il 23 novembre, ha relazionato il presidente Paolo Boldrini. Presiedeva la seduta l’on. Mario Marazziti, presidente della XII Commissione; relatrice per la Commissione l’on. Elena Carnevali. Nella predisposizione dei contenuti, si è fatto riferimento ai precedenti documenti Simfer, presentati al tavolo Fism-Agenas e alla Programmazione, ai documenti societari, alle normative esistenti (in particolare alle Linee-Guida del 1998 e al Piano di Indirizzo 2011) ed a quanto emerso nel corso delle recenti riunione dell’UdP e del Consiglio Nazionale del 18 e 19 novembre.
È stato illustrato in premessa il ruolo di rilievo della Riabilitazione e della Medicina Fisica e Riabilitativa nel contesto dell’assistenza sanitaria e socio sanitaria, nonché la necessità che sia portato a compimento in tempi brevi un processo di revisione normativa sui LEA ormai da molto tempo atteso dai cittadini e dal mondo dei professionisti. È stato riconosciuto lo sforzo compiuto per introdurre nella normativa elementi di innovazione e di adeguamento ai nuovi bisogni ed all’evoluzione tecnologica e scientifica.
Ciò premesso, sono stati illustrati in dettaglio i rilievi della Simfer sul testo del provvedimento. Nell’area dell’Assistenza Distrettuale, si è fatta richiesta di ampliare i riferimenti al Progetto Riabilitativo Individuale anche agli ambiti della non autosufficienza e cure palliative, oltre che nel settore dell’ADI, ed inserire il riferimento al Progetto Riabilitativo di Struttura nel contesto dell’offerta di residenzialità e semiresidenzialità extraospedaliera.
In relazione all’Assistenza Specialistica Ambulatoriale, la Simfer ha preso atto del riscontro alle osservazioni inviate nel febbraio 2015 al Dipartimento della Programmazione, relative alla richiesta motivata di inclusione nella branca specialistica di Medicina Fisica e Riabilitativa di alcune prestazioni che rientrano già nella comune attività ambulatoriale del medico fisiatra.
Un aspetto sottolineato è il fatto che il nuovo nomenclatore presenta rilevanti e sostanziali modificazioni rispetto al precedente sia dal punto di vista della descrizione di singole prestazioni già esistenti, sia per l’introduzione di nuove prestazioni, alcune delle quali includono contenuti che dovranno necessariamente essere precisati in funzione di una definizione più articolata delle modalità erogative.
La Simfer ritiene che l’attuale strutturazione del nomenclatore debba aprire prospettive per connotare le attività ambulatoriali in modo più correttamente orientato alla presa in carico complessiva del paziente e non all’erogazione di singole prestazioni, di tipo unitario o ciclico.
A tal proposito, ritiene opportuno inserire un richiamo alla necessità di riconoscere raggruppamenti prestazionali definiti in funzione delle caratteristiche cliniche e dei bisogni dell’assistito, in forma di “pacchetti” o modalità analoghe, che possano offrire risposta unitaria secondo una logica di Progetto Riabilitativo Individuale.
Si è sottolineata altresì l’indispensabilità di individuare criteri tariffari congrui per tali prestazioni, in funzione di parametri di complessità clinica e di dotazioni tecnologiche, di specie considerando che, date le notevoli differenza rispetto al precedente Nomenclatore, risulta difficilmente proponibile un’operazione di semplice transcodifica.
Per quanto riguarda l’Assistenza Ospedaliera, si è riscontrata positivamente l’iniziale introduzione di una logica di percorso, che definisce la necessità di una precisa individuazione da parte del medico specialista in riabilitazione dei setting adeguati alla presa in carico della persona dopo la fase acuta, ed il successivo collegamento con i servizi necessari per la fase successiva alla dimissione.
Ai fini del perseguimento di una compiuta copertura del fabbisogno clinico delle persone accolte nelle unità di ricovero ordinario per acuti, si è sottolineata la necessità di prevedere anche la garanzia di prestazioni intervento riabilitativo sulla base della dimostrata efficacia delle misure di “early rehabilitation” svolte nelle fase acuta del percorso ospedaliero, in termini di riduzione delle complicanze, riacquisizione o mantenimento di autonomia, e migliore continuità di presa in carico in fase successiva.
Sempre nell’area dell’Assistenza Ospedaliera, si è richiesto che il requisito di appropriatezza si applichi sia alle diverse tipologie di ricovero ospedaliero (ordinario o diurno), così come previsto in base all’intesa Stato Regioni del 2 luglio 2015 ed ai sensi della legge 6 agosto 2015 n.125. Il testo sembra invece individuare requisiti di appropriatezza solo per il ricovero ordinario, definendo per i ricoveri diurni una sostanziale inappropriatezza.
In relazione all’Assistenza Protesica, la Simfer ha valutato positivamente elementi innovativi contenuti nello schema di Decreto, quali l’inclusione di alcuni dispositivi ad elevato contenuto tecnologico (in particolare per la comunicazione) o per la vita quotidiana, e l’estensione dell’erogabilità ad alcune categorie dei destinatari precedentemente esclusi.
Ha segnalato altresì una criticità, relativa ai percorsi di fornitura di alcuni dispositivi che il Decreto colloca nel novero dei dispositivi di serie (all. 2A e 2B) il cui acquisto viene disciplinato da pubbliche procedure. Si tratta di dispositivi che per le loro caratteristiche e per le specifiche necessità dell’utenza cui sono destinati dovrebbero poter disporre di un percorso prescrittivo non vincolato alla inevitabile standardizzazione dei prodotti che vengono acquisiti con procedure di gara, e che erano già stati indicati dalla Simfer a seguito di valutazioni con il supporto della Sezione sull’Assistenza Protesica. In questi casi, per una corretta individuazione della soluzione assistiva, e per evitare il rischio di forniture non rispondenti alle necessità (con conseguente prolungamento dei tempi di erogazione, inefficienze e possibili contenziosi), il prescrittore ha necessità di operare una scelta ragionata fra diversi modelli, pur appartenenti alla medesima o alle medesime tipologie.
Si è proposto pertanto di prevedere per tale ridotta gamma di ausilii una categorizzazione specifica, non assimilandoli ai dispositivi su misura né a quelli in serie soggetti a procedura di acquisto, ma individuandoli come dispositivi necessitanti di un percorso di fornitura individualizzato, eventualmente prevedendo per essi un sistema di monitoraggio specifico dell’appropriatezza prescrittiva.
Un altro rilievo in tema di assistenza protesica riguarda la necessità di addivenire al più presto ad una revisione del sistema di individuazione dei presidi erogabili a carico del SSN, istituendo un sistema basato su un repertorio periodicamente aggiornabile, come già previsto dalla l. 266/2005, le cui indicazioni sono a tutt’oggi disattese.
Come ultima considerazione, lo Schema di Decreto richiama in più punti il ruolo e la responsabilità del medico specialista prescrittore, e dell’equipe multidisciplinare, nel garantire un corretto percorso di fornitura dei dispositivi protesici. La Simfer ritiene corretto questo richiamo, e sottolinea che le attività connesse alla prescrizione degli ausilii hanno una rilevanza cruciale sul piano clinico. Un percorso prescrittivo corretto, con una adeguata analisi dei bisogni e l’inserimento della soluzione assistiva in un progetto riabilitativo complessivo, sono essenziali per uscire da logiche di tipo risarcitorio ed ottenere i migliori risultati dalle tecnologie. È necessario adottare sistemi diffusi ed omogenei per garantire e mantenere un adeguato livello di qualificazione dei prescrittori, attraverso azioni di formazione/aggiornamento ed accreditamento, ispirandosi a realtà già presenti in diversi contesti. La Simfer ritiene di poter offrire un contributo rilevante in questo ambito.
Come considerazione generale e conclusiva, la Simfer ha ribadito che per coniugare appropriatezza, efficacia e sostenibilità dell’assistenza riabilitativa, sia necessario adottare una prospettiva unitaria, che valorizzi i concetti di percorso di cura, continuità di presa in carico, di integrazione fra le attività svolte nelle diverse fasi e sedi del percorso riabilitativo: strutture ospedaliere per acuti, ospedaliere di riabilitazione, ambulatoriali, setting domiciliari e di residenzialità protetta extraospedaliera. Tali aspetti, già esplicitati in riferimenti normativi quali le “Linee guida del Ministero della Sanità per le attività di Riabilitazione” del 1998, ed il più recente “Piano di Indirizzo per la Riabilitazione” del 2011, vanno valorizzati nella definizione del Livelli Essenziali di Assistenza.
La Simfer ha sottolineato la necessità di uno sforzo per estendere le logiche e gli strumenti di continuità in ambito riabilitativo, e ha manifestato piena disponibilità verso le istituzioni per il perseguimento di tali obiettivi.
